¿Quién no ha oído alguna vez hablar sobre los perjuicios de la sal? Es uno de los principales temas cuando se habla de alimentación, y es que no nos es raro oír a alguien decir “me ha dicho el médico que coma sin sal” o “Uy yo no puedo comer sal con la hipertensión”. En este artículo intentaremos dilucidar qué hay de verdad y de mito tras estas afirmaciones, así como aportar algo de luz a un tema tan controvertido y frecuente.

Como curiosidad hay que señalar que la teoría del balance de sodio viene de estudios a corto plazo (short-term) que fueron diseñados en el siglo XIX por Carl Ludwig donde se sometía a los sujetos a consumos de sal extremos (por exceso y por defecto) (22)

¿Qué es la sal?

La sal de mesa, cuyo nombre químico es cloruro sódico, es un compuesto iónico formado por la combinación de iones Na⁺ y Cl⁻ (un catión de sodio y un ion cloruro). Más o menos el 40% es sodio y un 60% cloro, para calcular la cantidad de sodio por los gramos de sal basta con dividir por 2,5 (factor de conversión de sal a sodio).

Para no extendernos mucho vamos a hablar del sodio, que es el responsable de que se limite el consumo de sal.

Principales funciones del sodio

• Participa, junto con el ion potasio (K⁺), en la regulación de los líquidos corporales dentro y fuera de las células (homeostasis) (3).
• Es necesario para la transmisión y la generación del impulso nervioso.
• Participa en la contracción del músculo (cardíaco, liso y estriado) (1,2,8).
• Interviene en el equilibrio ácido-base.

Resulta sencillo darnos cuenta de por qué el sodio es un micronutriente esencial (5), sin el cual no podríamos vivir, entonces ¿Por qué la recomendación de reducir su consumo?

Sodio e hipertensión

Como hemos señalado en el apartado anterior, el sodio participa en la regulación de los líquidos corporales junto con el potasio, y esto no es un apunte trivial, dado que ambos iones se encuentran en compartimentos corporales distintos: el sodio es el principal ion extracelular, (está en mayor cantidad en la sangre), y el potasio el principal ion intracelular, (está en mayor cantidad dentro de las células) (7,17).

Pues bien, la cantidad de estos iones ejerce una fuerza sobre el agua corporal (presión osmótica) de forma que, si hay mayor proporción de iones en un compartimento corporal, este va a tener más fuerza para atraer el agua, y por tanto habrá más volumen de agua en dicho compartimento.

Como hemos dicho, el sodio es el principal ion en la sangre, y tiene sentido pues que, si este está en gran cantidad, al atraer el agua, pueda causar hipertensión. Entendemos entonces por qué se recomienda reducir su consumo para disminuir la hipertensión, pues a menor proporción de sodio menos fuerza ejercerá este para atraer el agua y menos presión habrá en venas y arterias (17).

Cabe destacar que hay personas cuya presión sanguínea es más dependiente de la cantidad de sal que ingieren. No se sabe bien porqué, pero se cree que puede tener relación con la función del riñón, ya que es el encargado de excretar el sodio en la orina (3).

Se piensa que el sistema renina-angiotensina puede jugar un papel importante en determinar cuánto sodio excreta o retiene el cuerpo después del consumo de sal (15). Datos recientes sugieren que el péptido Ang (1-7) y El sistema dimetilarginina asimétrica-óxido nítrico (también relacionado con la disfunción endotelial (16)) podría estar involucrado en la regulación de la respuesta renal a un consumo alterado de sal (15), probablemente por causar niveles reducidos de óxido nítrico (16)

El problema es cosa de dos

Según lo hemos contado hasta ahora, pareciera que el sodio es el culpable de la hipertensión. Sin embargo, las cosas rara vez son tan simples como parecen, dado que el potasio también interviene en la regulación de la homeostasis. El problema del enfoque visto en el apartado anterior es que el sodio no es un mero regulador de los líquidos corporales, y desempeña también funciones vitales como mostramos anteriormente., Aquí es donde surge el problema, la reducción de sodio en la dieta claramente va a producir una reducción de la tensión arterial pero también si es muy drástica puede comprometer las funciones vitales que desempeña.

Visto pues que no podemos bajar el sodio por debajo de una determinada cantidad, ya que conllevaría riesgos, una solución alternativa sería intentar equilibrar la balanza, no restando sino sumando, de aquí la importancia del Potasio (20). Se ha visto que aumentar el  consumo de potasio, incluso suplementandolo, consigue un mayor descenso en la presión arterial que bajar en exceso el consumo de sal(20), y esto sin los riesgos asociados a una drástica disminución del aporte de sodio.

El origen del desbalance

El estilo de vida occidental es, sin lugar a duda, uno de los principales desencadenantes de este desequilibrio iónico, en muchas ocasiones mal visto como un mero exceso de sodio. El problema es que este enfoque simplista obvia el sedentarismo y la mala dieta que seguimos actualmente (13).

Cuando hacemos ejercicio nuestros músculos consumen sodio para llevar a cabo la contracción muscular, y también se pierde en la sudoración. Por lo tanto, si no nos movemos, la cantidad de sodio que necesitamos será menor. De hecho el ejercicio físico ha mostrado ser efectivo en reducir la hipertensión (24).  Las necesidades de Sodio de cada uno dependerán pues, en gran medida, de la actividad física que realizamos, y por tanto, no tiene sentido la recomendación de reducir el consumo de sal que se está emitiendo para todos los públicos, dado que dicho mensaje puede comprometer la salud de aquellas personas con un nivel de actividad física elevado.

El otro problema del que hemos hablado es la mala dieta, dada la escasa cantidad de frutas y verduras que consumimos. Dicho así no vemos bien la conexión, pero sabiendo que las frutas y verduras son las principales fuentes de potasio en la dieta, tiene sentido pensar que aumentar el consumo de éstas sea una muy buena estrategia para, como decíamos antes, sumar potasio (7,14,20).

¿Cuánto sodio es óptimo tomar?

Una ingesta de entre 3 y 6 gramos diarios de sodio es lo que parece ser óptimo desde el punto de vista cardiovascular. Sin embargo, si usamos la hipertensión como criterio se suelen recomendar ingestas menores 2 gramos al día, pese a no haberse visto mejoras significativas con valores de 3 gramos (5).

Dicho esto, habría que reflexionar sobre qué es más importante para la salud: si un marcador como la presión arterial, o la salud global.

Otro parámetro que nos indica que el cuerpo puede tolerar rangos más amplios de sodio, es la excreción renal del mismo, ya que se ha visto que varía enormemente de unos países a otros.Por ejemplo, la excreción urinaria diaria media de sodio en Reino Unido es de 3,7 gramos de sodio en hombres y 2,9 gramos en mujeres, mientras que en china los valores medios son de 6,9 gramos de sodio/día en hombres y 5,8 en mujeres (5). Esto nos da una idea de que, pese a la diferente ingesta, a mayor consumo de sodio en la dieta mayor será su excreción. Esto tampoco es de extrañar dado que, al estar el sodio en la sangre, el riñón se puede deshacer de él con bastante facilidad.

Y esto sin tener en cuenta el factor de actividad del individuo, ni el consumo de potasio, siendo lo más importante el ratio sodio/potasio (20).

¿Qué nos dicen las recomendaciones?

La recomendación actual de la OMS es de no exceder los 5 gramos de sal al día (<2 g /d de sodio). Según la OMS, solemos consumir entre 9 y 12 gramos de sal (3,6-4,8 g/d de sodio)(18), algo que consideran excesivo, pero si lo comparamos con los valores óptimos que hemos visto en el apartado anterior nos damos cuenta de que dicho consumo está entre los rangos  que se consideran óptimos para salud cardiovascular (3-6 gramos).

Resulta curioso también que sea imposible cumplir los requerimientos de sodio y potasio de forma simultánea (21), y sería un detalle que cuando se realizan las guías alimentarias alguien se asegurará de comprobar la viabilidad de estas. Además, no parece haber suficiente evidencia que nos permita asociar el mayor consumo de sal con un mayor riesgo cardiovascular (9).

Visto esto podríamos plantearnos la siguiente hipótesis:

¿Y si la gente no se muere por comer demasiada sal?

Dejo que vosotros mismos respondáis, solo recordad que no nos movemos (14), lo cual sin duda es perjudicial para nuestra salud, y dada la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad (14), quizás echarle la culpa a la sal es algo un poco precipitado.

Vistas estas recomendaciones cabe señalar que, como hemos dicho antes, la cantidad dependerá en gran medida del ejercicio físico que realice el sujeto, siendo en sujetos altamente activos recomendables cantidades de sal por encima de los 10 gramos al día.

En sujetos con hipertensión se habla de dietas con menor contenido en sal (menos de 5 gramos al día). Aquí es donde surgen las complicaciones de una dieta excesivamente baja en sodio, dado que se ha visto que un consumo deficiente de sodio puede aumentar los triglicéridos en sangre (12), la resistencia a la insulina (19) y aumenta el riesgo de enfermedad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (por el papel del sodio en la contracción del músculo cardiaco) (10).

Visto esto resulta mucho más interesante tratar la obesidad o el sobrepeso que muy a menudo se presentan conjunto a la hipertensión. Dicho control del peso conseguirá, además, reducir la presión sanguínea de forma más efectiva que bajar la ingesta de sal (11).

Cabe decir que hay también trabajos que muestran un efecto beneficioso de la reducción de sal en una dieta hipocalórica frente a una normocalórica y normosódica (5), y es muy posible que dicho efecto sea debido en mayor medida al adelgazamiento que a la restricción de sal.

¿Entonces puedo comer toda la sal que quiera?

Cabe diferenciar que no toda la sal es igual, dado que cuando comemos no tomamos sal de forma aislada, la tomamos con alimentos o formando parte de ellos.

El problema no parece ser la sal que añadimos a las preparaciones gastronómicas, lo cual aumenta la palatabilidad de los alimentos y proporciona una mayor adherencia al plan dietético, sino la sal que viene formando parte de los alimentos ultraprocesados, que además son productos de alto contenido energético y de alta palatabilidad (por lo que comeremos mucho antes de sentirnos saciados). Esto, entre otros componentes malsanos, va a contribuir al aumento de peso, lo cual tiene mucho que ver con la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad que sufrimos hoy en día. Además el problema de consumir dicho alimento no es solo el exceso de sal y kilocalorías que posee, es también el potasio que no estamos tomando en forma de frutas y verduras al estar consumiendo otro tipo de alimentos.

¿Estás diciendo que nadie tiene que controlar de forma estricta el consumo de sal?

No, hay enfermedades en las que sin duda es recomendable la reducción de sodio en la dieta, como en personas con problemas renales, que presentan dificultad para filtrar la sangre. En estas personas, el tener mayor cantidad de iones en la sangre puede resultar lesivo para un riñón ya de por sí dañado. Sin embargo, en población general e hipertensos la recomendación de disminuir el consumo de sal no parece justificada, ni mucho menos la visión que se suele dar de ella como algo malo per se.

Como ya hemos dicho la cantidad de sal que necesita cada uno dependerá en medida de la actividad física realizada, si eres una persona sedentaria no te des carta blanca para añadir sal a la comida, ya que un exceso de sodio, aun sin presencia de hipertensión se ha relacionado con alteraciones en venas, cerebro, corazón y riñón (3).

Además, pese al efecto que pueda tener reducir el consumo de sal en la hipertensión no parece tener un efecto en la reducción de riesgo cardiovascular (23)

También en personas en tratamiento con diuréticos resulta poco recomendable reducir el consumo de sal dada la elevada excreción de iones que presentan (4).

Conclusión

El consumo de sal parece tener un amplio intervalo dentro del cual no entraña riesgos para la salud, dependiendo en gran medida de la actividad física y del consumo de potasio (ratio sodio/potasio). Pero no solo es que no presente riesgo para la salud, es también que tanto consumir más sal, como menos presenta problemas para la salud.

En nutrición, como en muchas cosas en la vida, el simplificar en exceso resulta peligroso. No podemos olvidar que no comemos nutrientes aislados, sino que comemos alimentos y no podemos discriminar un todo por la parte, no sin tener una visión global. Cabe recordar que tratar los síntomas y no la base del problema es, sin duda alguna, uno de los motivos por los que están fracasando los enfoques tradicionales en el tratamiento de las enfermedades hoy en día en auge, encuadradas bajo el nombre de síndrome metabólico.

Ante todo, coherencia, espíritu crítico y visión de conjunto.

 

Artículo por Francisco Javier Heras Alonso

     @fran_mdr

Bibliografía

Sommer B, Flores-Soto E, Gonzalez-Avila G. Cellular Na+ handling mechanisms involved in airway smooth muscle contraction (Review). International Journal of Molecular Medicine. 2017;40(1):3-9. doi:10.3892/ijmm.2017.2993.

1. Ottolia M, Torres N, Bridge JHB, Philipson KD, Goldhaber JI. Na/Ca exchange and contraction of the heart. Journal of molecular and cellular cardiology. 2013;61:28-33. doi:10.1016/j.yjmcc.2013.06.001.
2. Farquhar WB, Edwards DG, Jurkovitz CT, Weintraub WS. Dietary Sodium and Health: More Than Just Blood Pressure. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(10):1042-1050. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.039.
3. Theodore A. Kotchen, M.D., Allen W. Cowley, Jr., Ph.D., and Edward D. Frohlich, M.D. Salt in Health and Disease — A Delicate Balance. N Engl J Med 2013; 368:1229-1237.DOI: 10.1056/NEJMra1212606. March 28, 2013
4. O’Donnell M, Mente A, Yusuf S. Sodium intake and cardiovascular health. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):1046-57. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.303771.
5. Dumler F. Dietary sodium intake and arterial blood pressure. J Ren Nutr. 2009 Jan;19(1):57-60. doi: 10.1053/j.jrn.2008.10.006.
6. Adrogué HJ, Madias NE. The impact of sodium and potassium on hypertension risk. Semin Nephrol. 2014 May;34(3):257-72. doi: 10.1016/j.semnephrol.2014.04.003. Epub 2014 Apr 18.
7. Hoffman EP. Voltage-gated ion channelopathies: inherited disorders caused by abnormal sodium, chloride, and calcium regulation in skeletal muscle. Annu Rev Med. 1995;46:431-41.
8. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens. 2011 Aug;24(8):843-53. doi: 10.1038/ajh.2011.115. Epub 2011 Jul 6.
9. DiNicolantonio JJ, Pasquale PD, Taylor RS, et al. Low sodium versus normal sodium diets in systolic heart failure: systematic review and meta-analysis. Heart Published Online First: 21 August 2012. doi: 10.1136/heartjnl-2012-302337
10. Vincenzo Savica, Guido Bellinghieri, and Joel D. Kopple. The Effect of Nutrition on Blood Pressure. Annual Review of Nutrition Vol. 30:365-401 (Volume publication date 21 August 2010)
11. Graudal  NA, Hubeck‐Graudal  T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD004022. DOI: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.
12. Frassetto L, Morris RC Jr, Sellmeyer DE, Todd K, Sebastian A. Diet, evolution and aging–the pathophysiologic effects of the post-agricultural inversion of the potassium-to-sodium and base-to-chloride ratios in the human diet.
13. Drewnowski A, Maillot M, Rehm C. Reducing the sodium-potassium ratio in the US diet: a challenge for public health. Am J Clin Nutr. 2012 Aug;96(2):439-44. doi: 10.3945/ajcn.111.025353. Epub 2012 Jul 3.
14. Krekels MM, Kroon AA, de Leeuw PW. Sodium Intake as a Modulator of Kidney Function. Curr Hypertens Rev. 2015;11(1):57-60.
15. María Dolores Mauricio Aviñó, Paloma Lluch, Norberto Casinello Fernández, Antonio Ferrandez Izquierdo, Martín Aldasoro Celaya, Pascual Medina, Gloria Segarra, Jose M.ª Vila Salinas, Universidad de Valencia, Valencia, INCLIVA y Ministerio de Ciencia e Innovación. 6006-3 – El sistema dimetilarginina asimétrica-óxido nítrico en la esteatohepatitis no alcohólica
16. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2015 Aug;33(8):1509-20. doi: 10.1097/HJH.0000000000000611.
17. http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction
18. Garg, Rajesh et al. Low-salt diet increases insulin resistance in healthy subjects. Metabolism – Clinical and Experimental , Volume 60 , Issue 7 , 965 – 968
19. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2015 Aug;33(8):1509-20. doi: 10.1097/HJH.0000000000000611.
20. Maillot M, Monsivais P, Drewnowski A. Food pattern modeling shows that the 2010 Dietary Guidelines for sodium and potassium cannot be met simultaneously. Nutr Res. 2013 Mar;33(3):188-94. doi: 10.1016/j.nutres.2013.01.004. Epub 2013 Feb 12.
21. Titze, Jens. A different view on sodium balance. Current Opinion in Nephrology and Hypertension: January 2015 – Volume 24 – Issue 1 – p 14–20. doi: 10.1097/MNH.0000000000000085
22. Alderman MH, Cohen H. Lower sodium intake reduces blood pressure in adults and children, but is not associated with a reduced risk of all CVD or all cause mortality. Evid Based Med. 2014 Feb;19(1):33-4. doi: 10.1136/eb-2013-101385. Epub 2013 Jul 19.
23. Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2011 May-Jun;53(6):404-11. doi: 10.1016/j.pcad.2011.03.006.